L’ESTINZIONE GRADUALE NEI DISTURBI DEL SONNO IN ETA’ PEDIATRICA (parte 1)

Eleonora Raneri e Francesca Fabrizi

 

 RIASSUNTO:

La presente review si propone di offrire una disamina di alcuni dei lavori presenti nella letteratura scientifica che comprovano l’efficacia della Terapia Cognitivo-Comportamentale nel trattamento dei disturbi del sonno nei bambini, con particolare riferimento alla tecnica dell’Estinzione Graduale.

Parole-chiave: Disturbi del sonno, estinzione graduale, insonnia pediatrica, trattamento cognitivo-comportamentale.

INTRODUZIONE

Definire in maniera dettagliata quali siano i disturbi del sonno in età pediatrica, risulta abbastanza complesso, poiché bisogna tenere in considerazione sia i normali cambiamenti evolutivi che si verificano nel corso dell’ infanzia, sia la natura interattiva delle relazioni tra i bambini e i loro genitori. Ciononostante, i disturbi del sonno sembrano essere molto diffusi nei neonati e nei bambini piccoli, con stime di prevalenza dal 20% al 30%. Studi longitudinali hanno dimostrato, che i problemi di sonno presenti nella prima infanzia, possono persistere nei bambini di età prescolare, fino all’ età scolastica, divenendo cronici.

La Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD), stabilisce che i bambini, ai quali è stata diagnosticata insonnia comportamentale pediatrica, appartengono a due tipi di categorie principali: lo SLEEP-ONSET ( disturbo di associazione sonno-insorgenza) e il LIMIT-SETTING. La diagnosi per entrambe le categorie  si basa sui resoconti di chi presta assistenza e prevede che gli altri disturbi del sonno (medici, neurologici e psichiatrici) siano esclusi e che le difficoltà del sonno non siano correlate all’assunzione di farmaci.

Nella categoria SLEEP-ONSET, l’ addormentarsi e il ritornare a dormire dopo risvegli notturni, richiedono condizioni speciali, che possono diventare un problema, rendendo necessario l’intervento del caregiver, affinchè il bambino possa ritornare a dormire. Ad esempio, il neonato, attraverso un condizionamento classico, associa l’ allattamento con l’ addormentarsi. Se il neonato si sveglia durante la notte, è improbabile che torni a dormire senza essere allattato.

Nella categoria LIMIT- SETTING, il bambino ha difficoltà nell’iniziare o nel mantenere il sonno, temporeggia o rifiuta di andare/ritornare a letto. In questi casi, spesso il caregiver mostra comportamenti inadeguati nello stabilire appropriati schemi/procedure del sonno per il bambino. Ad esempio, i genitori che non hanno stabilito limiti appropriati riferiti all’ora di andare a letto e cedono alle proteste del figlio ( i cosiddetti “curtain-calls”/siparietti).

Bisogna, inoltre, precisare, che possono presentarsi nello stesso bambino elementi appartenenti a entrambi i sottotipi. Ad esempio, con il passare del tempo, il bambino può associare la presenza dei genitori all’addormentarsi. Se il bambino si sveglia in piena notte, potrebbe chiamare a voce alta i genitori e volere che un genitore rimanga nella stanza fino a quando non si riaddormenta.

Un’altra distinzione clinica, inoltre, viene fatta nel differenziare le Parasonnie (comportamenti che si verificano prevalentemente durante il sonno: sonnambulismo, incubi e pavor nocturnus) dalle Dissonnie (insonnia, ipersonnia, narcolessia).

Da un punto d’osservazione clinica, dovrebbe essere evidenziato, anche, che i criteri diagnostici per un disturbo di sonno richiedono una specifica costellazione di sintomi di una gravità definita di livelli, essere presenti per un tempo specifico e dare luogo ad un deterioramento significativo nelle funzioni del bambino, del genitore o della  famiglia in generale.

 

 EZIOLOGIA

L’eziologia dei disturbi del sonno in età pediatrica,  comprende una complessa combinazione di fattori biologici, circadiani e di sviluppo neurologico, che interagiscono con variabili ambientali (come l’organizzazione del modo di andare a dormire e gli stili genitoriali) e comportamentali. Pertanto, disturbi come la resistenza all’ora di andare a letto e i risvegli  notturni nei bambini, simili all’insonnia psicofisiologica negli adulti, implicano fattori predisponenti, scatenanti e di mantenimento.

Bisogna sottolineare che i disturbi del sonno pediatrici, in contrasto con la definizione di insonnia negli adulti, sono definiti principalmente dai caregiver e non necessitano di una protesta del dormire soggettiva da parte del bambino stesso. Pertanto, la definizione di questi problemi del sonno nei bambini piccoli è anche altamente influenzata dal contesto evolutivo, ambientale e culturale in cui si manifestano. Sebbene le definizioni di ricerca di tali disturbi, generalmente, comprendono parametri in relazione a una certa combinazione di frequenza (ad esempio, numero di episodi per notte  o per settimana), gravità (ad esempio, durata degli episodi) e cronicità (ad esempio da settimane a mesi), al momento non ci sono criteri di ricerca standardizzati per definire questi problemi del sonno nella popolazione pediatrica. A causa della natura delle lamentele del dormire nei bambini piccoli, infatti,  gli effetti potrebbero includere parametri in relazione, non solo al funzionamento diurno del bambino, ma anche a variabili dei genitori (ad esempio, salute mentale, soddisfazione coniugale).

 

Fattori predisponenti, scatenanti e di mantenimento

I fattori che predispongono tali disturbi sono collocabili in disturbi circadiani e omeostatici, in stretta relazione con  il substrato neurobiologico sul quale sorgono questi problemi di sonno. Anche se l’evoluzione del consolidamento e della regolazione del sonno in infanzia, è governata principalmente dalla maturazione di meccanismi neuronali circadiani, come molti altri processi di neuro sviluppo, essa è influenzata anche dal contesto e dall’ ambiente nei quali accadono. Così, questi problemi del sonno da definizione comportano degli elementi di comportamento indotto, che sono poi associabili a modifica di strategie comportamentali.

I fattori scatenanti e di mantenimento, associati con i disturbi del sonno, sono innumerevoli ed includono fattori estrinseci (ad es. situazioni ambientali, problemi genitoriali) ed intrinseci (ad es. il temperamento, malattie), spesso coesistenti. Alcuni caregiver possono essere di per sé problematici (ad es. depressione, alcolismo, ore di lavoro lunghe), interferendo così con la loro abilità di mettere in chiaro i limiti rispetto all’ora di andare a letto. Genitori di bambini con problemi medici ricorrenti, o con una storia di malattia grave, possono avere anche difficoltà nel porre tali limiti, a causa di sensi di colpa o di pensieri relativi alla “vulnerabilità” del figlio. Inoltre, disturbi del sonno di altro tipo, come l’ apnea ostruttiva, sono stati associati all’aumento dei problemi di comportamento nell’ ora di andare a letto (nota 6). In ultimo, fattori ambientali, come la condivisione della camera da letto con un fratello, un genitore o un nonno, possono essere elementi correlabili a questi disturbi.

 

EFFETTI

Gli effetti clinici dei disturbi del sonno, comprendono cambiamenti identificabili nei comportamenti soliti di un neonato o di un bambino. Ci sono prove sempre più evidenti sugli effetti deleteri che il sonno “spezzato” o insufficiente ha sullo sviluppo cognitivo dei bambini (ad es. apprendimento, consolidamento di memoria, funzioni esecutive), sull’umore (ad es. irritabilità cronica, scarsa modulazione degli interessi), sull’ attenzione e sul comportamento (ad es. aggressività, iperattività, scarso controllo degli impulsi), così come sulla salute (ad es. funzioni metaboliche ed immunitarie, lesioni accidentali) e sull’ indice di qualità della vita. In più, gli studi hanno documentato effetti secondari sui genitori (ad es. depressione materna), così come sul funzionamento della famiglia .

Sembrano, anche, essere particolarmente correlate  agli effetti del sonno disturbato, le funzioni cognitive regolate dalla corteccia prefrontale, come il ragionamento fluido, l’astrazione e la memoria. I disturbi  del sonno, sembrano essere un importante precursore e primo indicatore potenziale dell’ansia futura, depressione e della dipendenza da sostanze. I problemi di sonno pesano in maniera significativa sui genitori e sulla relazione genitore-bambino. Infine, vengono inclusi anche potenziali effetti deleteri  sul sistema cardiovascolare, metabolico ed immunitario, inclusa la funzione della ghiandola endocrina.

 

TRATTAMENTO

Gli interventi per i problemi dell’ ora di andare a letto e dei risvegli notturni, consistono principalmente in strategie tempo-limite di addestramento dei genitori che incorporano interventi comportamentali, basati su principi di apprendimento e comportamento (ad es. rinforzo, estinzione, fading, shaping/modellamento).

Il parent-training coinvolge un terapeuta che “allena” i genitori affinchè diventino gli agenti attivi del cambiamento nell’ affrontare il problema del sonno del loro bambino, le abitudini, o i comportamenti relativi al sonno. Nell’epidemiologia clinica, nessun altro trattamento applicato è stato indagato in maniera così estesa e completa.

Estinzione

I primi studi condotti sul trattamento dei problemi di sonno in età infantile si sono concentrati sull’uso dell’Estinzione. Essa pone l’attenzione sul comportamento-problema del bambino rispetto al sonno (ad esempio il tempo di resistenza a letto, segnalazioni dei genitori rispetto all’addormentamento o risvegli di notte). L’Estinzione è sempre utilizzata in combinazione con il controllo dello stimolo, in cui vengono ben stabiliti regolari tempi e routines di pre-addormentamento.

Le procedure di Estinzione non modificata ( o Estinzione Standard) per problemi di sonno coinvolgono i genitori nel mettere il bambino a letto ad un’ora stabilita, per poi ignorarlo fino ad un’ora prefissata del mattino seguente (anche se i genitori possono comunque monitorare il bambino in caso di malattia, ferite, ecc.). I comportamenti da ignorare-estinguere includono il pianto, la collera, le urla. Viene fatta eccezione qualora i genitori abbiano il sospetto che il bambino si sia fatto male, sia malato o sia in situazione di pericolo. Il più grande ostacolo associato all’Estinzione è la mancanza della coerenza genitoriale. I genitori devono ignorare il pianto del loro bambino ogni notte, non importa quanto tempo duri. Essi vengono preparati anche alla possibilità di peggioramenti di risposta di post-estinzione (Extinction burst). Ovvero, dopo un certo periodo di tempo, accade frequentemente un ritorno del comportamento problematico originale. I genitori sono istruiti per evitare di rinforzare tale comportamento inadeguato che segue all’estinzione. Casi di studio e disegni sperimentali mostrano come la tecnica dell’Estinzione riduca i problemi relativi all’ora di andare a letto e ai risvegli notturni .

Fermo restando sull’efficacia dell’ estinzione, bisogna considerare alcuni notevoli svantaggi nell’applicabilità della procedura: in molti casi, infatti, i genitori non sono capaci di ignorare il continuo pianto del bambino, sia per forte stress (intolleranza all’extinction burst) che per la paura di recare un danno al figlio. Diversi autori hanno evidenziato alcune critiche circa i possibili effetti dannosi e alla poca eticità dell’utilizzo di tale tecnica . Tre studi hanno empiricamente affrontato la questione degli effetti nocivi . Sebbene non siano stati rilevati effetti deleteri della procedura, sono comunque state prese in considerazione le preoccupazioni espresse dai genitori e dai professionisti, trovando alternative all’Estinzione e rendendola maggiormente accettabile e applicabile.

Come una variante all’estinzione, degli studi hanno utilizzato alcune modificazioni di tale tecnica: Estinzione Graduale, Fading, Estinzione con controllo minimo, Estinzione con presenza parentale.

Verranno trattati nel prossimo post…