Dopo il primo post torniamo a parlare dei disturbi del sonno in età pediatrica e la loro estinzione graduale.
Estinzione graduale
L’Estinzione Graduale è stata descritta da Douglas e Richman e successivamente diffusa da Ferber nel suo popolare libro di auto-aiuto intitolato: “Risolvere i problemi di sonno del vostro bambino”. Sono state descritte diverse versioni della procedura di controllo, ma tutte si basano sulla estinzione combinata con occasionali controlli dei genitori che di solito diminuiscono con il tempo. Lawton et al. hanno riscontrato l’efficacia di tale tecnica, alla quale i genitori hanno risposto in maniera subitanea ed il comportamento problematico del bambino si è notevolmente ridotto.
Nella versione più comune, l’Estinzione Graduale ha l’obiettivo di non far subire ai genitori il pianto o le richieste inadeguate del bambino per periodi troppo estesi. Il termine “Estinzione Graduale” si riferisce ad una varietà di tecniche. In generale, i genitori sono istruiti per ignorare il pianto e la collera durante l’ora della nanna, per periodi ben definiti. La durata o l’intervallo tra il “check-in” col bambino è adattato spesso all’età del bambino e al suo temperamento, così come viene posta attenzione sul parere dei genitori e sul loro grado/tempo di tolleranza rispetto ai comportamenti-problema del bambino.
Entrambi i genitori possono mantenere un orario fisso (ad es. ogni 5 minuti) o possono aspettare intervalli progressivamente più lunghi (ad es. 5 minuti, 10 minuti, poi 15 minuti) prima di controllare il loro bambino. Con l’aumento dell’Estinzione Graduale, gli intervalli aumentano attraverso controlli successivi nella la stessa notte o nelle notti successive. La procedura di verifica stessa comporta che i genitori confortino il loro bambino per un breve periodo, di solito da 15 secondi a un minuto. I genitori sono istruiti per minimizzare interazioni durante il loro arrivo, poiche’ possono rinforzare il comportamento di richiesta di attenzione del figlio. L’ obiettivo dell’Estinzione Graduale è rendere un bambino in grado di sviluppare le abilità “auto-calmanti”, in modo che egli possa addormentarsi autonomamente senza le associazioni di sonno inadeguate (ad es. essere allattati, bere, essere cullati dal genitore). Una volta che queste abilità sono acquisite, il bambino dovrebbe essere capace di addormentarsi in modo autonomo all’ ora di andare a letto e ritornare a dormire dopo normali risvegli notturni. Nella letteratura popolare, questo tipo di intervento spesso è segnalato come un “addestramento del sonno”.
In aggiunta a due studi sul trattamento, in particolare sono stati fatti tre esperimenti random di gruppi controllati a sostegno dell’efficacia dell’ Estinzione Graduale . Poichè tali studi sono stati pubblicati da tre gruppi di indagine separata, vi sono ad oggi prove sufficienti a qualificare l’Estinzione Graduale come un trattamento “consolidato” nei disturbi relativi alla resistenza all’ora della nanna e ai frequenti risvegli notturni. Tuttavia, risultano presenti alcuni indici che segnalano che gli aumenti incrementali tra i controlli non possono essere fondamentali per risultati positivi.
Fading
Una tecnica simile è il “Fading”, in cui le proprietà del rinforzo sono sistematicamente modificate per diventare meno gratificanti, ad esempio il genitore offre una bottiglia di acqua piuttosto che il latte. Jones e Verduyn , in uno studio non controllato, hanno riportato il risultato di un modello di Fading in bambini dai 19, 4 – a 59 mesi di età. Alla fine dell’intervento l’ 86% dei problemi di sonno dei bambini sono stati risolti o mostrava risoluzione parziale nella misura in cui i genitori hanno ritenuto che l’intervento non era più necessario.
Estinzione con controllo minimo
Una leggera modifica, definita di “Estinzione con controllo minimo” è praticamente identica a quella dell’Estinzione Graduale, salvo che i periodi che intercorrono tra controlli dei genitori sono mantenuti ad un intervallo costante (ad esempio, ogni 10 minuti). Questa versione ha prodotto risultati positivi in uno studio clinico non controllato, in uno studio di base-line multipla, e in un gruppo-studio di confronto. Molti professionisti sostengono con forza queste procedure di verifica come un’ ”amichevole alternativa”, senza, tuttavia, modificare i principi dell’estinzione. Dati recenti, suggeriscono che, rispetto all’ estinzione non modificata, procedure di verifica hanno dato qualche risultato di maggiore presenza del pianto e del disagio del bambino. Ciò potrebbe essere perché la semplice vista del genitore, a intervalli regolari, é sufficiente a rinforzare il comportamento problematico che i genitori stanno cercando di estinguere.
Presenza dei genitori del programma
Questa procedura si basa sul presupposto che, in molti casi, la causa dei disturbi del sonno dei bambini sia l’ ansia di separazione del bambino. I genitori, quindi, durante la prima settimana del trattamento di Estinzione Graduale, rimangono nella stessa stanza del bambino, dormendo in un letto separato. Il genitore dovrà, in ogni caso, ignorare il comportamento del figlio, senza avere con lui interazione alcuna, anche se il bambino si sveglia. Alla fine della prima settimana, il genitore riprenderà a dormire in un’altra stanza. L’efficacia di questo approccio è stata dimostrata
sia in un progetto di gruppo, che in un gruppo di soggetti con base-line multipla, con qualche evidenza indicativa sulla diminuzione di PERB (comportamento di regressione post estinzione).
METODOLOGIA
I dati degli articoli di seguito riportati sono stati raccolti dal motore di ricerca PubMed e dall’archivio di Neuropsichiatria Infantile dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma. In una fase successiva, è stata fatta una selezione degli articoli più attinenti al trattamento dell’Estinzione Graduale nei disturbi del sonno pediatrici. I riferimenti maggiori sono stati tratti da:
- Reid MJ, Walter AL, O’Leary SG. Treatment of young children’s bedtime refusal and nighttime wakings: a comparison of “standard” and graduated ignoring procedures. J Abnorm Child Psychol 1999;27:5-16
- Hiscock H, Wake M. Randomised controlled trial of behavioural infant sleep intervention to improve infant sleep and maternal mood. BMJ 2002;324:1062-5.
Tabella di risultati:
| Autori/Setting | Intervento | Controllo | Outcome | Risultati |
| Reid et al.
1999 RCT |
(a) EG=17
(b) ES=16 Durata: 21 giorni Età: 16-48 mesi |
16 bambini
in attesa di essere assegnati a EG o ES
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Incremento “buone serate”
(addormentamento in <10 minuti) e “buone nottate” (senza risvegli con richiamo) |
EG e ES significativamente
efficaci nel ridurre capricci e RN con richiamo; EG miglioramento della relazione madre- bambino fino a 2 mesi dal trattamento. Ma non è stato paragonato al gruppo controllo. Miglioramento significativo dello score CBLC (Child Behavior Checklist – sleep subscale) in entrambi i gruppi |
| Hiscock et al.
2002 RCT |
EG=76
Età: 6-12 mesi |
76 bambini senza
disturbo del sonno |
Risoluzione dei disturbi del
sonno e dello score di depressione materna a 2 e 4 mesi |
Risoluzione dei disturbi del
sonno a due mesi (53/76 vs 36/76; p=0.005; NNT= 4; IC 95% 3-14), ma non a quattro mesi |
| (a) EG = Estinzione graduale; (b) ES= Estinzione standard, RN = Risvegli notturni
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Lo studio di Reid si riferisce a 49 pazienti reclutati tramite avvisi su giornali locali, studi pediatrici e gruppi di genitori, randomizzati con due tipi di trattamento (EG, ES), e un gruppo controllo. Sono bambini i cui genitori riferivano nel corso di una settimana almeno 4 serate “difficili” (>30 minuti per addormentarsi o non addormentarsi da soli) e/o 4 nottate “difficili” (risvegli notturni senza riaddormentarsi da soli o trasferimento nel letto dei genitori). I risultati, rispetto all’Estinzione Graduale e all’Estinzione Standard, mostrano una significativa efficacia nella riduzione dei richiami e dei capricci. L’ES, inoltre, risulta migliorare la relazione madre-bambino fino a 2 mesi dal trattamento. Lo studio presenta un miglioramento significativo dello score CBCL in entrambi i gruppi. Rispetto agli “out come”, i risultati sono espressi in medie e non consentono la valutazione di efficacia clinica dell’intervento (NNT). Vi è un elevato rifiuto delle famiglie eleggibili dopo la lettura del protocollo (31%); nel gruppo EG, il 23% interrompe l’intervento; un’ulteriore perdita del 15% al follow-up riduce il numero di pazienti in questo gruppo a soli 11 bambini. Lo studio di Hiscock è un RCT effettuato su una popolazione di bambini in visita di routine per screening audiologico (4). L’intervento di controllo del pianto con il metodo di EG insegnato alle madri con un breve training ha una efficacia clinica (NNT = 4; IC 95% 3-14) a due mesi ma non a quattro.
- Timothy I. Morgenthaler, Judith Owens, Cathy Alessi, Brian Boehlecke, MD, Terry M. Brown, Jack Coleman, Jr., Leah Friedman, Vishesh K. Kapur, Teofilo Lee-Chiong, Jeffrey Pancer, DDS10; Todd J. Swick. Practice Parameters for Behavioral Treatment of Bedtime Problems and Night Wakings in Infants and Young Children. Sleep, Vol.29 No.10, 2006; 1277-1280
- Jodi A. Mindell, Brett Kuhn, Daniel S. Lewin, Lisa J. Meltzer, Avi Sadeh. Behavioral Treatment of bedtime problems and night waking in infants and young children. Sleep, Vol.29, No 10; 1263-1273
- Brett R. Kuhna, Amy J. Elliott. Treatment efficacy in behavioral pediatric sleep medicine. Journal of Psychosomatic Research 54, 2003; 587-597
La SPC (Standards of Practice Committee) dell’ AASM (America Academy of Sleep Medicine) ha sviluppato dei parametri pratici, basati su una rassegna di articoli. Una taskforce di esperti è stata nominata dall’ AASM nel luglio 2003, per riesaminare e classificare le prove in uno screening di review presenti nella letteratura scientifica, riguardo il trattamento comportamentale dei problemi dell’ ora di andare a letto e dei risvegli notturni. Il Board of Directors dell’ AASM ha approvato queste indicazioni. Tutti i membri del AASM SPC e il Board of Directors hanno compilato una dettagliata dichiarazione di conflitto d’ interesse ed è stato appurato non avere conflitti d’ interesse rispetto a questa materia di studio. Questi parametri definiscono i principi della pratica che potrebbero soddisfare i bisogni della maggior parte dei pazienti in molteplici situazioni. Tali linee guida non dovrebbero, comunque, essere considerate comprendenti tutti i metodi appropriati di cura o escludenti altri metodi di cura, da cui ragionevolmente ci si attende di ottenere gli stessi risultati. L’ ultimo giudizio riguardante l’ adeguatezza di qualsiasi specifica terapia deve essere formulato da un professionista clinico e dal paziente, alla luce delle circostanze individuali presentate dal paziente, degli strumenti disponibili di diagnosi, delle opzioni di trattamento disponibili, delle risorse disponibili e altri fattori importanti. L’ AASM prevede che queste linee guida abbiano un impatto sul comportamento professionale, sui risultati del paziente e, possibilmente, sui costi dell’ assistenza sanitaria. Tali parametri pratici riflettono lo stato della conoscenza al momento della pubblicazione e saranno riesaminati, aggiornati e corretti qualora nuove informazioni saranno disponibili. Le indicazioni presentate sono supportate dalle prove dal Livello I al Livello V. Ciascuno dei 52 articoli compreso nella rassegna delle documentazioni è stato valutato usando l’ approccio basato su prove e delineato dal SPC. Le prove sono state poi valutate dal SPC in accordo con la metodologia presentata, per stabilire un livello di indicazione (Standard, Linee guida, o Opzione).
Tab.1
| AASM Classification of Evidence | |||
| Recommendation Grades | Evidence Levels | Study Design | Studies |
| A | I | Large, well-designed, randomized, and blinded
controlled study with statistically significant conclusions on relevant variables |
9 studies:17,18,20,61-65,104 |
| B | II | Smaller, well-designed, randomized and blinded,
controlled study with statistically significant conclusions on relevant variables |
4 studies:66-68,105 |
| C | III | Well-designed, non-randomized prospective
study with control group |
26 studies:7,19,21,69-88,90,91,101 |
| C | IV | Well-designed, large prospective study with
historical controls or careful attention to confounding effects or small prospective study with control group |
3 studies:23,92,94 |
| C | V | Small prospective study or case series without
control groups |
10 studies:57,95-103 |
| Adapted from Sackett (nota 28) Total: 52 studies
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I criteri di inclusione dello studio erano i seguenti: (a) bambini dai 0 a 4 anni-11 mesi di età; (b) il tipo di intervento psicoeducativo era comportamentale o comprendeva principi comportamentali; (c) il focus era su problemi relativi all’ ora di andare a letto, risvegli notturni, o su un problema di sonno basato sul comportamento (tutti gli altri disturbi di sonno furono esclusi, incluso parasonnie ed incubi). I criteri di esclusione erano: (a) nessun intervento comportamentale o componente di base psicoeducativa comportamentale, (b) problemi di sonno con comorbidità medica o psichiatrica.
Sono stati presi in considerazione 3.008 abstract, comprendenti tutti gli articoli pubblicati da gennaio 2005. La grande maggioranza di questi articoli fu esclusa perché non rispettava i criteri di inclusione, con 92 articoli selezionati per piena revisione.
Dei 52 studi/casi selezionati per esaminare l’efficacia degli interventi comportamentali per il trattamento dei problemi dell’ora di della nanna e dei risvegli notturni, il 94% (49 di 52) ha rilevato che gli interventi comportamentali nel complesso hanno prodotto miglioramenti clinicamente significativi nella resistenza all’ora di andare a dormire e nei risvegli notturni, con oltre l’80% dei bambini che ha mantenuto tali miglioramenti dai 3 ai 6 mesi. I rimanenti tre studi di caso hanno presentato risultati incerti. Nove dei 52 (il 17%) presentava studi clinici controllati e randomizzati, che sono stati classificati come Livello 1. Quattro studi/casi (l’8%) sono stati classificati come Livello II.
Tab.2 Frequenza e Percentuali di studi che riportano la durata dei
miglioramenti del sonno
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< 6 6-12 >12 No mesi mesi mesi follow-up
Metodo di 20 (59%) 8 (23%) 3 (9%) 3 (9%) Estinzione (n=34) Routines 11 (79%) 1 (7%) 1 (7%) 1 (7%) Standardizz. Bedtime (n=14) Routines Positive 1 (50%) 1 (50%) (n=2) Risvegli Progr. 3 (75%) 1 (25%) (n=4) Bedtime Fading/ 1 (100%) Response Cost (n=1) Rinforzi Positivi 10 (66.7%) 3 (20%) 2 (13.3%) (n=15) Educazione 9 (60%) 1 (7%) 1 (7%) 4 (26%) (n=15) Trattam.Gener. Comportam. 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%) (n=4) Altro 5 (41.6%) 5 (41.6%) 2 (16.7%) (n=12)
Totale 61 (60%) 20 (20%) 5 (5%) 15 (15%) (n=101)
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CONCLUSIONI
La revisione di 52 studi di trattamento indica che molti approcci comportamentali ben definiti producono cambiamenti affidabili e duraturi nei disturbi del sonno dei bambini, in particolar modo nei problemi relativi all’ ora di andare a letto e ai risvegli notturni nei neonati e nei bambini piccoli. Attraverso tutti gli studi, si rapporta che nel 94% dei casi, gli interventi comportamentali hanno prodotto miglioramenti clinicamente significativi e che la maggioranza mantiene questi risultati da 3 a 6 mesi. L’evidenza empirica di studi di gruppo controllati sostiene fortemente l’efficacia delle tecniche di Estinzione non modificata, dell’Estinzione Graduale e dell’ istruzione preventiva del genitore. Questa indicazione di trattamento si basa su due studi clinici di controllo randomizzati classificati come studio Livello I e Livello II. L’accettazione genitoriale delle tecniche di Estinzione Graduale tende a essere maggiore rispetto all’ Estinzione non modificata. L’Estinzione Graduale, insieme ai risvegli programmati e alle routines positive, risulta, inoltre, un probabile intervento “promettente”. Dei 23 studi separati, comprendenti l’uso dell’Estinzione non modificata, 21 hanno trovato efficace questa strategia comportamentale; 4 studi clinici di controllo randomizzati erano di Livello I e due erano di Livello II. Molti genitori hanno trovato più accettabile l’ Estinzione con la presenza genitoriale.
Risultano insufficienti le prove per raccomandare una singola terapia piuttosto che un’ altra per il trattamento dei problemi dell’ ora di dormire e dei risvegli notturni, nonché per indicare con certezza l’integrazione di più interventi, piuttosto che singole trattamenti. Sebbene diverse tecniche comportamentali siano state incluse in un grande numero di studi, come parte di un pacchetto di trattamento a più componenti (14), non ci sono dati disponibili a indicare la loro singola efficacia. Ci sono stati diversi studi (5) che hanno condotto un confronto testa a testa tra differenti trattamenti comportamentali. Sebbene questi studi suggeriscano che ci possano essere delle differenze comparative nel grado e nella rapidità della risposta del trattamento, non ci sono attualmente abbastanza prove per raccomandare l’ utilizzo di un trattamento invece di un altro. Allo stesso modo, sebbene un totale di 30 studi (5 dei quali sono stati classificati come Livello I o II, 16 come Livello III e 9 come Livello IV o V) comprendevano due o più tipi di interventi comportamentali integrati (ad esempio, educazione parentale, rinforzo positivo, estinzione graduale, trattamento individuale personalizzato), c’è stata un’ elevata variabilità nelle componenti di trattamento inclusi in questi studi. Pertanto, non possono essere fatte specifiche raccomandazioni riguardo alla relativa superiorità di una combinazione rispetto alle singole terapie. Interventi comportamentali sono stati indicati come efficaci nel migliorare le conseguenze secondarie (funzionamento diurno del bambino, benessere genitoriale) nei bambini con problemi dell’ ora del dormire e risvegli notturni. Un totale di 13 studi ha valutato un numero di misure di esito secondario in relazione al funzionamento diurno nel bambino (includendo il comportamento, l’ umore, l’ autostima, le interazioni genitore-bambino). La maggior parte di questi studi riportano effetti positivi sul funzionamento diurno; non sono stati riconosciuti effetti secondari dannosi in nessuno di questi studi. Il benessere genitoriale (prevalentemente materno, che comprende umore, stato di salute mentale globale, stress da cura genitoriale, soddisfazione coniugale) è stato incluso come una misura del risultato in 12 studi; i risultati sono stati coerenti con il dimostrare i miglioramenti nell’ efficacia genitoriale percepita, la soddisfazione coniugale, stress da cura genitoriale e umore materno.
Problematiche metodologiche
Le conseguenze della ricerca sull’efficacia dell’Estinzione Graduale, nelle sue varie procedure, per i disturbi del sonno pediatrici, sono state molto positive. Delle limitazioni metodologiche ed evidenti hanno bisogno di essere comunque considerate. La problematicità di definizioni standard nei criteri dei disturbi del sonno pediatrici e la mancanza di misure standardizzate, atte ad effettuare studi di confronto, rappresentano un notevole svantaggio nella validità del trattamento.
Un’altra preoccupazione potenziale in questa area è l’inclusione di studi di disegno di singoli casi. La limitazione principale nello studiare un singolo-caso è che i risultati di quel particolare soggetto possono non essere attinenti agli altri casi (validità esterna).
Ulteriore problema cruciale è l’accertamento dell’efficacia a lungo termine degli interventi. La maggior parte degli studi fatti, prevedono, infatti, follow-up fino a 6 mesi. Infine, la difficoltà nell’applicare il protocollo viene dimostrata dallo studio di Reid, evidenziando un’alta percentuale di abbandoni prima, durante e nel follow-up dello studio.
AREE PER RICERCHE FUTURE
Le definizioni degli standard di ricerca dei problemi dell’ ora del dormire e dei risvegli notturni nei bambini piccoli devono essere stabilite. Queste definizioni dovrebbero comprendere parametri come la frequenza, la gravità e la durata del problema del sonno, nonché l’ impatto sul funzionamento diurno sia nel bambino sia in chi se ne prende cura.
Le componenti del trattamento individuale (ad esempio, l’ estinzione, il rinforzo positivo, l’ educazione del genitore) e le problematiche di consegna (come il format, la durata, le procedure di consegna) devono essere studiate e messe a confronto riguardo a efficacia, consenso e rimuneratività.
L’ impatto di variabili potenzialmente di ostacolo (il temperamento del bambino, l’educazione del genitore, le differenze culturali) sugli esiti del trattamento, deve essere esaminato in modo sistematico.
Le procedure del trattamento devono essere maggiormente applicabili per i genitori e prevedere periodi di follow-up più lunghi.
Prevedere, per la stima del sonno nei bambini, l’utilizzo di metodi tecnologici: tecniche non intrusive (time-lapse video, actigraphy – nota 29) possono offrire un’opportunità per stimare in maniera obiettiva i sintomi e i comportamenti del sonno. In tal modo i report forniti dai genitori, potrebbero avere un valido supporto clinico.